Uma das principais maneiras pelas quais a Affordable Care Act (ACA), ou Lei de Assistência Acessível, busca reduzir os custos com assistência médica é por meio da Accountable care organizations (ACO). Ela incentiva médicos, hospitais e outros prestadores de assistência médica a formar redes que coordenam o atendimento ao paciente. Se tornando elegíveis para receber bônus quando prestarem esse atendimento com mais eficiência.
A lei adota uma abordagem simples, incentivando a formação de organizações de atendimento responsável (ACOs) no programa Medicare. Nele, os provedores de saúde ganham mais se mantêm seus pacientes saudáveis.
Cerca de 6 milhões de beneficiários do Medicare agora estão em uma ACO. E, combinados com o setor privado, pelo menos 744 organizações se tornaram ACOs desde 2011. Estima-se que 23,5 milhões de norte-americanos estão sendo atendidos por uma ACO.
Enquanto as Accountable care organizations são apontadas como uma maneira de ajudar a consertar um sistema de pagamento ineficiente que recompensa mais a quantidade de atendimentos, e não sua qualidade, alguns economistas alertam que eles podem levar a uma maior consolidação no setor de assistência médica.
O que é uma Accountable care organization?
Uma Accountable Care Organization (ACO), ou organização de assistência médica, são redes de médicos, hospitais e outros provedores e prestadores de serviços de saúde existentes nos Estados Unidos. Juntos, coordenam o atendimento ao paciente, aliando alta qualidade e baixo custo, compartilhando responsabilidades financeiras e médicas.
Independentemente do tipo ou tamanho das organizações que compõem a ACO, um médico de atendimento básico deve ser considerado como elemento essencial dentro do processo. O modelo de pagamento alternativo dessas organizações tem como objetivo diminuir os gastos e melhorar os cuidados.
Ele ainda visa eliminar o processo de cobrança por procedimento, além de fornecer incentivos para a coordenação do atendimento. Tem ainda como objetivo reduzir serviços desnecessários ou redundantes.
E quais os riscos e bônus?
Uma ACO pode optar por participar de vários contratos baseados vários níveis. Começando com risco zero, para coordenar os cuidados mais adequados e gerenciar melhor as doenças crônicas. Níveis predeterminados de risco e recompensa financeiras são projetados para inspirar os planos de saúde a atingir o objetivo de garantir que o paciente receba os cuidados adequados para mantê-los saudáveis e fora do hospital.
Dependendo do tipo de contrato de risco sob o qual está sujeita, os membros da Accountable Care Organizations podem ser recompensados. Com um bônus financeiro se estiverem abaixo do valor orçado e talvez precisem pagar a diferença se excederem esse valor.
Uma forma de exemplificar como funciona uma ACO é compará-la a compra de uma televisão. Um fabricante de TV, por exemplo pode contratar muitos fornecedores para montar aparelhos. Da mesma forma, as Accountable Care Organizations reúnem os diferentes componentes do atendimento ao paciente — atendimento primário, especialistas, hospitais, assistência médica domiciliar, etc — e garantem que todas as “peças” funcionem bem juntas.
O problema com a maioria dos sistemas de saúde existentes nos Estados Unidos é que os pacientes estão recebendo cada parte de seus cuidados de saúde separadamente. É como se cada pessoa quisesse montar sua TV comprando placas de circuito individualmente, e não a televisão inteira, o que torna o atendimento uma verdadeira colcha de retalhos de serviços.
O que significa um ACO para os planos de saúde?
A participação do plano de saúde em uma organização de assistência médica é voluntária, e muitos optam por se juntar a uma rede de planos para compartilhar as economias, oferecendo atendimento de alta qualidade e reduzindo os custos gerais de saúde.
A coordenação com outros prestadores de serviços de saúde como uma Accountable Care Organization pode ajudar a melhorar a comunicação em todo o processo de atendimento, fornecendo uma perspectiva mais completa do tratamento do paciente por meio do acesso a dados adicionais. Ele ainda permite oportunidades de obter mais sucesso financeiro devido a quantidade de pacientes atendidos.
Embora seja necessário assumir um risco financeiro para ingressar em uma ACO, ela assume custos futuros desconhecidos para a saúde desse paciente e, embora os ganhos financeiros sejam compartilhados pela rede, o mesmo ocorre com as perdas. Desta forma, se o atendimento com base em valores não for entregue e relatado, o Medicare poderá ter que ser reembolsado.
Os modelos ACO incluem:
- Medicare Shared Savings Program (MSSP, ou Programa de Poupança Compartilhada do Medicare): Esse foi o ponto de partida para os serviços de saúde prestados pelo Medicare começarem a recompensar os cuidados de qualidade e reduzir os custos como ACO.
- Advance Payment ACO Model, ou Modelo ACO de Pagamento Antecipado: Este modelo foi desenvolvido para provedores médicos receberem pagamentos adiantados e mensais para investir na construção de sua estrutura de coordenação de atendimento. Foram feitas concessões para auxiliar na construção da infraestrutura necessária para fornecer cuidados coordenados com a capacidade de solicitar o recebimento antecipado de pagamentos.
- Pioneer ACO Model, ou Modelo pioneiro ACO: Projetado para organizações de saúde já experientes na coordenação de cuidados para pacientes. Esse modelo tem maior risco e economia compartilhada que o modelo MSSSP.
Benefícios de uma ACO ao paciente
Um dos objetivos da Accountable Care Organizations é coordenar e fornecer atendimento contínuo, incentivando os fornecedores a trabalharem em conjunto para compartilhar informações e melhorar os resultados dos pacientes. É do interesse do fornecedor maximizar a saúde do cliente para ser recompensado financeiramente por atuar como verdadeiros parceiros no fornecimento de atendimento de qualidade ao paciente e no compartilhamento de decisões de saúde.
Até então, o paciente era responsável por coordenar seus cuidados. Isso pode envolver a visita a vários médicos e o recebimento de medicamentos e tratamentos repetitivos, caros ou conflitantes, uma vez que um profissional pode desconhecer o que o outro profissional estava prescrevendo. Com isso, cada médico prestava atenção apenas a sua parte do tratamento e não percebia como tudo poderia funcionar em conjunto, resultando em cuidados fragmentados e pouco eficientes.
Já com a ACO, o foco passa a ser no paciente como um todo, e a racionalização dos cuidados podem fornecer benefícios potenciais e melhorar os resultados ao:
- Reduzir erros médicos e tratamento redundante ou conflitante
- Coordenação para fechar lacunas no atendimento e reduzir hospitalizações
- Aumentando a satisfação do paciente
- Redução de custos
- Esforço para manter os pacientes saudáveis em vez de apenas tratar quando estão doentes para obter incentivos financeiros
Como as ACOs são remuneradas?
No sistema tradicional de pagamento de taxas por serviço do Medicare, médicos e hospitais geralmente são pagos por cada exame ou procedimento realizado. Isso aumenta os custos, ao recompensar os planos de saúde por fazerem mais, mesmo quando não é necessário.
Já com as Accountable care organizations as taxas pelos serviços prestados não são eliminadas. Mas criam um incentivo para serem mais eficientes, oferecendo bônus quando os fornecedores mantêm os custos baixos. Desta forma, médicos e hospitais precisam atender a critérios de qualidade específicos, com foco na prevenção e no gerenciamento do cuidado de pacientes com doenças crônicas. Em outras palavras, os planos são pagos mais por mantê-los saudáveis e fora do hospital.
Desta forma, se um ACO não puder economizar dinheiro, ele pode ficar com os custos dos investimentos feitos para melhorar o atendimento, como com a contratação de novos profissionais. Uma Accountable care organization também pode ter que pagar uma penalidade se não atender aos parâmetros de desempenho e economia, embora poucos tenham optado por esse programa ainda.
Afinal, então como se tornar uma Accountable care organization?
Muitas pessoas ainda argumentam que essas organizações não são diferentes dos programas de atendimento gerenciado que estavam disponíveis na década de 1990 nos Estados Unidos. Esses programas tentaram controlar os custos usando incentivos de compartilhamento de custos e recompensaram médicos que usavam formas de tratamento menos dispendiosas.
Mesmo assim, o número de hospitais e instalações de atendimento que se tornaram parte das redes das ACOs aumentou significativamente ao longo dos anos. E com a Lei de Assistência Acessível recompensando os modelos, há frequentemente novos interessados em integrar uma accountable care organizations.
Para integrar essa rede qualquer hospital ou serviço de saúde deve preencher requisitos como:
- Clínicas médicas que tenham profissionais de cuidados básicos
- Hospitais comunitários e de atenção primária que realizam a maioria dos serviços de internação
- Centros de atendimento terciário
- Hospitais acadêmicos
- Clínicas de saúde mental hospitalar e ambulatorial
- Centros de reabilitação
É necessário ainda que todas as interessadas atendam a esses requisitos:
- Atender ao menos 5.000 pacientes do Medicare por ano
- Ter uma estrutura organizacional com eficácia clínica e administrativa
- Medicina baseada em evidências e coordenação ou atendimento, incluindo relatórios sobre os dados relacionados ao desempenho e custo
- Compromisso mínimo de três anos
Organizações de assistência médica e o futuro da saúde
As Accountable care organizations já estão se tornando cada vez mais difundidas nos Estados Unidos. E podem ser consideradas como uma etapa intermediária no caminho para um sistema de saúde mais eficiente.
Porém, um dos principais desafios para hospitais e médicos é que os incentivos nas ACOs são reduzir internações, idas a pronto-socorro e caros serviços especializados e de exames — todas as maneiras pelas quais hospitais e médicos ganham dinheiro com o sistema de honorários por serviços.
Desta forma, o objetivo final seria que os planos de saúde assumam total responsabilidade financeira com o paciente por um pagamento fixo. Isso resultaria num processo de melhor cuidado ao paciente, por meio de uma assistência médica focada na prevenção às doenças. E não apenas na cura destas.
