Publicado em 10 junho 2020 | Atualizado em 24 junho 2020

Errar é humano é o título do relatório publicado pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos, em 1999. O número de mortes provocadas por erros no cuidado à saúde chegava próximo de 100 mil pessoas por ano. E representava a quarta maior causa de morte naquele país.

O documento revelou que os erros na área da saúde são muito mais comuns do que se imaginava.

A publicação teve grande repercussão mundial e se transformou num verdadeiro divisor de águas. Hoje, não se pode mais falar de qualidade na saúde sem falar de segurança.

Erros no cuidado à saúde: o que são?

Os erros, por definição, são atos não intencionais, que podem resultar em danos que poderiam ser evitados.

De acordo com a Classificação Internacional de Segurança do Paciente desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde, erros no cuidado à saúde podem ocorrer por falha de ação (fazer a coisa errada) ou falha de omissão (deixar de fazer a coisa certa), tanto na fase de planejamento quanto na fase de execução.

O cuidado à saúde vem se tornando cada vez mais complexo, envolvendo diversas etapas e profissionais com diferentes expertises. O erro pode acontecer com quaisquer profissionais direta ou indiretamente envolvidos no cuidado ao paciente. Dessa forma, apesar do termo “erro médico” ter se popularizado, a expressão “erros no cuidado à saúde” representa melhor a amplitude do problema.

O quanto se erra na saúde

Mais de vinte anos depois da publicação Errar é humano, constatamos um cenário ainda preocupante. Em 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou que mais de 138 milhões de pessoas são afetadas anualmente por erros no cuidado à saúde, e que 2,6 milhões morrem por esta causa.

No Brasil, a 2ª edição do Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar, produzido pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar da Universidade Federal de Minas Gerais (Iess-UFMG), em 2018, nos dá uma ideia do tamanho desse problema por aqui.

Segundo esse levantamento, são atendidas 19,4 milhões de pessoas por ano nos hospitais, sendo que 1,3 milhão se tornam vítima de erro durante seu tratamento.

Embora muitos erros possam ser leves e passar despercebidos, outros podem produzir sequelas e complicações que estendem o período de internação e elevam os custos em saúde. Entre os erros mais graves e mais frequentes estavam: infecções hospitalares, complicações cirúrgicas e erros de medicação. O Anuário também registrou 55 mil casos de erros que resultaram em óbito.

Por que pessoas competentes cometem erros

Os profissionais são formados para fazer a coisa certa e, na prática, nenhum profissional quer errar. De acordo com o senso comum, bastaria uma boa dose de atenção e dedicação para agir certo, mas na prática erros acontecem com bons profissionais também. Então, por que as pessoas erram?

Os neurocientistas explicam que nosso cérebro possui uma espécie de “piloto automático” que nos permite analisar situações rapidamente e agir. Esse mecanismo, no entanto, pode distorcer aquilo que os olhos vêem e até mesmo produzir lembranças falsas, principalmente quando executamos várias tarefas ao mesmo tempo.

Nos hospitais, as interrupções são constantes, muitas embalagens de medicamentos são parecidas, as ordens escritas podem ser difíceis de decifrar e o ambiente é altamente estressante. Estes são apenas alguns exemplos de fatores de distração que transformam o raciocínio automático numa verdadeira armadilha, onde o erro se torna quase inevitável.

Agora convenhamos: por mais que o erro no cuidado à saúde possa ser explicado, ele é inaceitável para a sociedade. Afinal, ninguém espera sair de um serviço de saúde pior do que entrou. Então, o que fazer?

Transformando erros em oportunidades

Quando alguma coisa dá errado, a tendência é procurar um culpado. Essa é a forma tradicional de lidar com os erros, mais conhecida como abordagem individual. Segundo essa lógica, uma pessoa pode ser responsabilizada e punida.

Entretanto, se o erro é fruto de um mecanismo mental, trabalhando sob as mesmas condições de estresse e sob os mesmos fatores de distração, é muito provável que outras pessoas cometam os mesmos erros, perpetuando o problema. Além disso, essa postura alimenta sentimentos de vergonha, culpa e medo e, ainda, fomenta o acobertamento desses.

Se quisermos realmente evitá-los, é preciso reconhecer a falibilidade humana e desenvolver sistemas mais seguros. A forma mais eficaz de lidar com o erro no cuidado à saúde é a abordagem sistêmica, que investe em mecanismos que tornem mais difícil fazer o errado e mais fácil fazer o que é certo.

Assim, sob um olhar sistêmico, o erro passa a ser visto como oportunidade de aprendizado e de revisão de processos.

O que diz o Programa Nacional de Segurança do Paciente

O Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente aponta seis grandes mudanças como indispensáveis para a construção de sistemas mais seguros:

  1. Passar da busca de erros como falhas individuais, para a compreensão dos erros como falhas do sistema;
  2. Mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa, que diferencie trabalhadores cuidadosos e competentes que cometem erros, daqueles que adotam comportamento de risco consciente e injustificado;
  3. Mudar do sigilo para a transparência na comunicação dos erros;
  4. O cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no paciente;
  5. Transformar o modelo de cuidado baseado em desempenho individual em um modelo de cuidado realizado por equipe;
  6. A prestação de contas deve ser universal e recíproca, e não do topo para a base.

Em suma, sistemas seguros são aqueles capazes de detectar rapidamente os erros e propor melhorias nos processos. Tais sistemas possibilitam a melhoria da qualidade da assistência e minimizam a ocorrência de erros e os danos deles decorrentes. Como fazer isso? É aí que entra a gestão de risco.

Gestão de Risco

A gestão de risco consiste num processo estruturado que contempla: identificação e avaliação dos riscos e da incerteza a eles associada; desenvolvimento de estratégias para enfrentá-los; implementação das estratégias, incluindo as atividades de prevenção, correção e controle, e aquelas dirigidas a diminuir o seu impacto.

Primeiro passo: medir os riscos

Só podemos gerenciar aquilo que podemos medir. Essa frase teria sido dita por Peter Drucker. Portanto, o primeiro passo da gestão de risco é identificar os riscos por meio de indicadores relevantes. Pode-se, por exemplo, monitorar o aparecimento de determinados sinais, sintomas ou situações que supostamente são indicativos da existência de um evento adverso.

Segundo passo: implementar plano de contingência

Uma vez identificados os riscos, parte-se para elaboração de um plano de contingência, que definirá as ações a serem adotadas com relação aos possíveis erros no cuidado à saúde. O tipo de ação a ser adotada, por sua vez, será definido por meio de uma matriz de risco (figura 1), que leva em consideração o impacto (gravidade dos danos) e a probabilidade de ocorrência do erros.

matriz de risco

De acordo com essa matriz, os erros com elevada probabilidade de ocorrência e alto impacto (zona vermelha) são aqueles que podem desencadear sequelas graves ou mortes e devem ser evitados a todo custo.

Tais erros nunca deveriam acontecer sendo, inclusive, chamados de never events. Só para dar um exemplo, cirurgia no paciente errado é um never event.

Os erros localizados na zona amarela devem mitigados, reduzindo-se sua probabilidade de ocorrência ou o impacto relacionado a eles.

Por sua vez, na zona verde, estão os erros de menor impacto, mas que nem por isso devem deixar de ser monitorados e gerenciados. A aceitação dos riscos da zona verde pode ser uma opção quando o impacto é muito pequeno, ou se o custo envolvido para mitigá-lo está acima das possibilidades da organização.

PDCA

Vale destacar que o plano de contingência é dinâmico, devendo ser revisado periodicamente por meio da utilização de ferramentas de melhoria contínua, tais como o PDCA.

Segundo o ciclo PDCA, as ações devem ser:

  • Planejadas (Plan);
  • Colocadas em prática (Do);
  • Monitoradas por meio de indicadores apropriados (Check);
  • Corrigidas sempre que for necessário (Act).

Para garantir a continuidade dessas ações, deve-se constituir um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), que será formado por profissionais de diferentes áreas, devidamente capacitados em conceitos de melhoria da qualidade e segurança e familiarizados com as ferramentas de melhoria da qualidade.

O NSP terá como objetivo implementar a gestão de risco e promover a articulação dos processos de trabalho e das informações que impactem nos riscos ao paciente.

Estratégias para Mitigação de Erros

Na prática, desenvolver sistemas seguros significa introduzir barreiras que impeçam a ocorrência de erros (evitar) ou, ainda, que diminuam a sua probabilidade de ocorrência e/ou os danos/prejuízos provocados nos pacientes e na organização (mitigar).

Em inglês, existe até um termo que resume isso: foolprof. Sua tradução literal significa “a prova de tolos”. Na verdade, essa expressão representa a criação de mecanismos para impossibilitar ou dificultar a ocorrência de erros humanos decorrentes de desatenção.

Essa prática de adotar barreiras para mitigar erros veio da aviação. Em 1990, James Reason desenvolveu um modelo para estudar as causas dos desastres que ficou conhecido como o “modelo do queijo suíço”. Cada componente de uma organização (a equipe, os processos, os equipamentos etc.) são fatias do queijo e contém suas falhas ou fraquezas (os buracos do queijo).

Reason observou que a maioria dos acidentes é decorrente de uma série de fatores individuais e organizacionais que podem conduzir a uma catástrofe se todas as fraquezas se alinharem.

Alguns exemplos de barreiras que podem ser adotadas na assistência à saúde para compor as “fatias do queijo” desse modelo são:

  • dupla checagem para a administração de medicamentos perigosos;
  • uso sistemático de ferramentas de comunicação na passagem de plantão;
  • uso do código de barras para dispensação de medicamentos;
  • checklist de Segurança Cirúrgica.

O papel da comunicação

A comunicação merece um destaque especial na prevenção de erros, uma vez que falhas na comunicação representam um dos fatores que mais contribuem para a ocorrência de erros no cuidado à saúde. Normalmente, a complexidade dos tratamentos faz com que o paciente seja atendido em diversos locais e por diversas equipes. Basta que informações sejam omitidas ou não compreendidas para que se crie um ambiente propício aos erros.

De modo geral, desenvolver uma boa comunicação ajuda no enfrentamento dos erros no cuidado de saúde em duas vertentes:

  • Na prevenção dos erros (melhora a qualidade da comunicação entre os profissionais de saúde e entre pacientes e profissionais de saúde);
  • No enfrentamento dos erros (propicia o debate e a discussão conjunta para buscar soluções após a sua ocorrência).

Uma das ferramentas de comunicação estruturada mais difundidas é conhecida como SBAR, que é um mnemônico para Situação, Breve Histórico, Avaliação e Recomendação. Segundo essa ferramenta, a comunicação durante a transição de equipes de cuidado deve seguir esta sequência:

  1. Situação: identificar-se, identificar o locutor e descrever em uma frase simples e clara a situação atual;
  2. Histórico: transmitir breve contexto/histórico da situação;
  3. Avaliação: analisar a situação e seus desdobramentos futuros;
  4. Recomendação: a conversa se encerra com uma recomendação.

Para obter resultados diferentes, é preciso agir de modo diferente

Na prática, alguns hábitos são muito difíceis de serem abandonados, o que pode implicar na perpetuação de erros que poderiam ser evitados. Portanto, não basta agir sobre os sistemas, é preciso também investir nas pessoas, fomentando uma cultura de segurança institucional. É necessário promover a mudança atitudinal, engajando cada membro da organização em prol da segurança do paciente. Será preciso romper alguns paradigmas e abandonar certas tradições. Essa mudança cultural por sua vez, requer lideranças engajadas no propósito de convencer os profissionais a saírem da sua zona de conforto e adotarem comportamentos mais seguros.

Erros no cuidado à saúde: muito além da aceitação

Como diz o senso comum, errar é humano, porém o erro no cuidado à saúde não afeta apenas a vida dos pacientes diretamente atingidos, mas também a confiança depositada nos profissionais e no sistema de saúde como um todo.

Na prática, o erro no cuidado à saúde demanda uma abordagem sistêmica, que vai muito além do mero reconhecimento da falibilidade humana. Mais do que aceitar o erro, a gestão de risco preconiza que suas causas sejam analisadas e os pontos de melhoria sejam identificados, visando a construção de sistemas de saúde cada vez mais seguros e confiáveis.

Em resumo, garantir a segurança do paciente representa um desafio contínuo a ser perseguido pelas organizações de saúde. E a sua instituição, tem conseguido ter esse cuidado?

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Márcia Rodriguez Vásquez Pauferro

Farmacêutica Hospitalar

Farmacêutica formada pela USP, especialista em Farmácia Hospitalar e Qualidade e Segurança no Cuidado ao Paciente, Mestre em Bioética.