O prontuário eletrônico é uma importante ferramenta na área da saúde. Agiliza o acesso às informações do paciente, ao mesmo tempo que garante maior transparência e segurança aos dados. Porém, para ser considerado legal, o processo deve seguir a legislação brasileira vigente e passar pela certificação do sistema.
Apesar de importante, ainda é baixo o uso de anotações sobre informações dos pacientes no meio digital no Brasil. De acordo com pesquisa da Accenture e intitulada “Uso de prontuários eletrônicos aumenta e tempo nos consultórios brasileiros diminui”, de cada quatro médicos, apenas um usa algum software para inserção das informações do paciente.
Como forma de ampliar seu uso, tramita no Estado de São Paulo projeto de lei que visa substituir o papel pelo digital em todos os hospitais públicos e privados do Estado. Legislações semelhantes também estão em tramitação em outros estados, como no Rio de Janeiro.
Já em nível nacional, tramita no Senado o Projeto de Lei (PLS 474/2008). Que determina a criação do prontuário eletrônico interligado de todos os pacientes de Sistema Único de Saúde (SUS). Seu objetivo é criar um cadastro nacional de todos os pacientes. Que poderão ser acessados por qualquer profissional de saúde em todo o território nacional.
O que é o prontuário eletrônico?
O prontuário é o documento responsável em armazenar todos os registros de saúde de um paciente. Em que devem ser inseridas informações consideradas essenciais desde seu nascimento até sua morte. No caso do modelo eletrônico, é a inovação auxiliando nesse armazenamento dos dados. Utilizando a tecnologia para registro e controle das informações.
O surgimento dele ocorreu nos anos de 1960 nos Estados Unidos, em hospitais que possuem parcerias com universidades, como no caso de Harvard. Isso ocorreu pelo fato dos computadores ainda não serem tão populares quanto hoje. E que apenas as melhores instituições universitárias terem tais equipamentos.
Ao longo da década de 1980 foram feitos esforços para informatizar cada vez mais a saúde. Em 1991, o Institute of Medicine (IOM), publicou um artigo em que pedia a eliminação dos registros em papel dos pacientes dentro de 10 anos.
Aqui no Brasil, somente em 2002 ocorreu a regulamentação do prontuário eletrônico. Quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) elencou as características necessárias por meio da Resolução 1.638/2002. Nela, descreve-se como “um documento único constituído de um conjunto de informações […] geradas a partir de fatos […] sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada […].”
Ou seja, o documento digital tem a função de tornar a comunicação da saúde do paciente de forma mais rápida e transparente. Com a vantagem de centralizar em um único documento todos os dados, que podem ser acessados pelos mais diversos tipos de dispositivos.
Mais agilidade e transparência
O Conselho Federal de Medicina determina ainda que os dados dos pacientes precisam estar sempre acessíveis aos profissionais da área da saúde, e quando solicitados pelos pacientes ou por seu representante legal, cópias autênticas das informações devem ser fornecidas.
No modelo de papel isso apresentava uma série de dificuldades, já que poderiam haver mais de um registro dos pacientes, sem contar os riscos aos quais documentos físicos apresentam, e a grande quantidade de espaço necessário para seu armazenamento seguro.
No caso do prontuário eletrônico, tais problemas deixam de existir, já que tudo passa a ser documentado sequencialmente a cada novo atendimento do paciente, e o armazenamento é feito em servidores, ou então diretamente na nuvem, facilitando seu acesso e garantindo proteção extra aos dados diante dos exigentes protocolos de segurança.
Quais normas devem ser cumpridas?
Um prontuário eletrônico não é apenas um documento de computador, na qual as informações do paciente são inseridas. Para que ele tenha validade jurídica, alguns requisitos e normas devem ser cumpridas, garantindo toda sua segurança e unificação entre os mais diversos serviços de saúde.
As normas, padrões e regulamentos do seu uso foram definidas por meio de uma cooperação técnico-científica entre o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), e que está em vigência desde 2002. Nesta parceria foi elaborado um processo de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde, em que foram listados os requisitos obrigatórios de acordo com a legislação federal para validação dos prontuários digitais.
Um dos pontos considerados mais importantes é a exigência da assinatura eletrônica (certificação digital) por parte dos profissionais em saúde responsáveis pela inserção dos dados. Tal procedimento garante a validade jurídica e ética dos documentos, e que passou a contar com um marco regulatório a partir da publicação da Resolução CFM Nº 1821/2007.
Para que o prontuário eletrônico receba a Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde, requisitos mínimos e obrigatórios precisam ser cumpridos. Além da assinatura digital, o sistema passa por uma auditoria em sistemas informatizados responsáveis pela armazenagem de informações de saúde, em que uma série de itens e normas nacionais e internacionais são analisados, visando garantir um alinhamento em todos os softwares responsáveis pelas informações.
Legislação sobre o tema
Apesar da regulamentação no Brasil ser de 2002, apenas em 2018 foi criada uma lei que trata sobre a digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, armazenamento e manuseio das informações. Publicada em 28 de dezembro de 2018, a Lei nº 13.787/2018 deixou claro alguns processos que devem, obrigatoriamente, ser adotados.
De acordo com a legislação aprovada, todo processo de digitalização das informações deve ser feita de forma a assegurar a autenticidade, integridade e confidencialidade dos dados do paciente. Exigindo que o processo de digitalização seja feito utilizando certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).
Com a digitalização das informações, documentos originais podem ser destruídos. Claro que, após passarem pela análise obrigatória de uma comissão permanente de revisão de prontuários e de avaliação de documentos. Cabe à essa comissão verificar se todas as informações foram de fato inseridas no sistema, e se de forma correta.
A legislação determina ainda que, caso um prontuário eletrônico fique mais de 20 anos sem qualquer novo registro, ele poderá ser descartado. Mantendo-se sempre os registros e a intimidade do paciente. A Lei nº 13.787/2018 também determinou que em demandas judiciais, os documentos digitais possuem o mesmo valor probatório. Desde que seguidos todos os processos de certificação.
Quais as vantagens?
Além de eliminar o uso do papel para armazenar as informações do paciente, o prontuário eletrônico traz várias outras vantagens, tais como:
Registro indeterminado
Ele garante a possibilidade de manter os registros do paciente por tempo indeterminado.
Acessíveis
Como estão armazenados em servidores ou então na nuvem, o acesso pode ser feito de forma rápida e segura, por meio de mecanismos de busca.
Segurança
Diferente dos prontuários em papel, em que qualquer pessoa poderia ter acesso e fazer adulterações, no eletrônico há níveis de segurança para cada acesso, por meio de senhas criptografadas, que identificam ainda o horário e por qual login foi feito o acesso.
Sem erros
Como todo o processo é digital, elimina-se a possibilidade de erros ou interpretações diferentes quanto ao histórico de saúde do paciente.
Acesso em tempo real
O médico pode ter acesso às informações do do paciente em tempo real e em qualquer consultório que esteja, desde que logado ao sistema. Isso evita que tenha que recorrer a fichas físicas, ou então que tenha que preencher uma nova a cada atendimento.
Mais completo
O modelo digital permite que todos os exames, anotações e mesmo indicações de intolerância a medicamentos possam ser inseridas nas informações do paciente, agilizando o atendimento e possibilitando melhor tratamento ou diagnóstico.
Prontuário eletrônico: mais segurança aos profissionais
Como você acompanhou ao longo do artigo, o uso do prontuário eletrônico representa inúmeras vantagens para os serviços de saúde e para os pacientes, ao garantir mais agilidade e eficiência aos atendimentos e permitir que toda a segurança jurídica esteja ao lado dos profissionais de saúde.
Serviços que ainda não adotaram a tecnologia no armazenamento das informações de seus pacientes são mais suscetíveis a erros e podem inclusive ser penalizadas ao deixar de fornecer dados corretos quando necessário. Logo, adotar um sistema eletrônico de informações dos pacientes com a certificação é uma necessidade real.
