Desde o dia 9 de março de 2020, está em vigor a Resolução Normativa RN 452, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Ela estabelece critérios para o Programa de Acreditação de Operadoras, visando a melhoria e a qualificação dos serviços oferecidos pelas prestadoras de planos de saúde.
O Programa de Acreditação tem como objetivo certificar a qualidade assistencial das operadoras de saúde. Ele considera a avaliação feita por entidades de acreditação homologadas ANS. Desde 3 de maio de 2013 obrigatoriamente elas devem estar habilitadas pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia (Inmetro).
A análise das empresas leva em conta diversos pontos para conceder a certidão, como a administração, a estrutura e a operação dos serviços de saúde oferecidos. Da mesma forma, são analisados o desempenho da rede de profissionais e de estabelecimentos de saúde conveniados e o nível de satisfação dos beneficiários, por exemplo.
Atualmente, o setor conta com 64 operadoras médico-hospitalares acreditadas, o equivalente a 28% dos beneficiários. Isso demonstra um grande potencial de ampliação do programa para a qualificação do setor.
O que é acreditação das operadoras de plano de saúde?
Em 2011, por meio da Resolução Normativa RN 277, a Agência Nacional de Saúde (ANS) Suplementar criou o Programa de Acreditação das Operadoras de Planos de Saúde.
Sua criação foi inspirada nos modelos internacionais de avaliação da qualidade nos serviços em saúde. Mas, seu objetivo principal é definir padrões de qualidade e segurança que agreguem valor aos beneficiários, o que estimula um processo de competitividade qualitativa entre as empresas do setor.
O programa de acreditação das operadoras de saúde padronizam as referências em prestação de serviços de saúde privada. E visam ainda incentivar mudanças e a modernização na oferta desse tipo de saúde. Portanto, critérios rígidos são estabelecidos, garantindo a qualidade máxima aos trabalhos e sempre visando a melhoria no atendimento ao paciente.
O processo de acreditação é feita por instituições independentes, que devem ser homologadas pela ANS, e seguindo sempre um roteiro definido pela agência. Sua execução fica por conta de uma equipe técnica especializada, e que envolve toda a redefinição das práticas da operadora de saúde, num processo de médio a longo prazo.
Para cumprir os requisitos mínimos exigidos pela ANS na acreditação, a operadora deverá iniciar por um momento de mudanças, ligadas à:
- Infraestrutura de TI;
- Otimização de métodos de auditoria médica;
- Implementação de sistemas de gestão de saúde mais modernos;
- Adoção dos princípios de regulação prudencial;
- Criação de novos canais de relacionamento com prestadores e usuários e que visa maior transparência em seus processos de liberação de procedimentos.
Como é o processo de acreditação?
O processo de acreditação das operadoras de saúde mede o nível de qualidade dos servidores ofertados pela empresa a seus beneficiários, os confrontando com os padrões estabelecidos na RN 452.
Para conquistar a certificação, o comitê da entidade acreditadora agendará uma visita à operadora, durante o qual realizará uma avaliação minuciosa dos serviços em saúde. Acima de tudo, nesse processo serão analisados itens como eficiência das atividades realizadas nos departamentos de faturamento, assessoria jurídica e atendimento ao cliente. A análise ainda será feita nos métodos de validação de procedimentos médicos, por exemplo.
Durante o processo de acreditação, diversos indicadores serão analisados e que resultarão no parecer que atestará o grau de conformidade. Consequentemente seguindo a pontuação resultante da análise dos indicadores estudados.
Com a aprovação, a operadora de saúde receberá uma certidão de acreditação e que é dividida em três níveis, dependendo da escala no padrão de qualidade encontrado.
Os níveis são:
- Nível I: operadoras de planos de saúde classificadas entre 90 e 100 pontos;
- Nível II: operadoras de planos de saúde classificadas entre 80 e 89 pontos;
- Nível III: operadoras de planos de saúde classificadas entre 70 e 79 pontos.
O Programa de Acreditação das Operadoras de Saúde envolve quatro dimensões: Gestão Organizacional, Gestão da Rede Prestadora, Gestão em Saúde e Experiência do Beneficiário, abrangendo 21 requisitos e 168 itens de verificação.
Essas dimensões cobrem todo o escopo de uma operadora. Aliás, com a RN 452 ganhou destaque a Gestão Organizacional. Por exemplo, ela estimula a adesão das operadoras às boas práticas na área de gestão, pode levar a maior sustentabilidade e à melhoria da qualidade na prestação de serviços ao beneficiário.
Os avanços da RN 452
Primeiramente, a nova resolução normativa que embasa o Programa de Acreditação das Operadoras de Saúde foi baseado em experiências nacionais e internacionais na área de acreditação e na literatura científica. Em segundo lugar, ela busca reduzir a assimetria de informação e induzir a adoção das melhores práticas por parte das operadoras, como exemplo ela aumenta a confiança dos clientes.
Além disso, entre as principais mudanças introduzidas pela RN 452 está o manual que estabelece para o auditor a interpretação de todos os itens que deverão ser observados durante o processo de acreditação. E também quais as diferentes formas de obtenção de evidências para embasar o processo. Até então, as entidades de acreditação utilizavam seus próprios manuais e estabeleciam diferentes interpretações para avaliação das operadoras.
Da mesma forma, entre vantagens da adoção de um manual está na homogeneidade da avaliação entre as entidades. Ela padroniza o processo e evita distorções entre as operadoras de saúde credenciadas. Além disso, a RN 452 também introduziu novos pré-requisitos e conferiu maior sinergia com todos os programas de monitoramento de operadoras instituídos na ANS.
Com o novo Programa de Acreditação de Operadoras, também tem como novidade incentivos regulatórios. Ou seja, eles garantem bonificação no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), correspondente ao nível de acreditação atingido. E ainda a redução pelas operadoras das garantias financeiras (redução da margem de solvência até 2022 e redução dos fatores de capital regulatório a partir de janeiro de 2023).
Por exemplo, outro diferencial introduzido pela RN 452 é que operadoras de saúde já certificadas em programas de Boas Práticas de Atenção Primária à Saúde recebem uma pontuação automática em tais itens durante a auditoria. Em suma, isso agiliza o processo e reconhece os esforços já adotados na melhoria do processo de qualidade de atendimento ao paciente.
Processo de reformulação
O processo de reformulação que substituiu a RN 277 à RN 452 teve início em 2016. Foram feitas discussões que envolveram profissionais do setor de operadoras de saúde e a sociedade como um todo. Além disso, todo o processo foi submetido a Consulta Pública e onde recebeu 706 contribuições em apenas dois meses.
Com a entrada em vigor da RN 452, a RN 277 foi revogada, mas isso não significou que as já acreditadas perderam seus certificados. Eles ainda seguem vigentes até o final do seu prazo e quando ocorrer o processo de renovação, já será no novo modelo do Programa de Acreditação de Operadoras.
Para se submeter à acreditação, as operadoras deverão estar regulares nos programas de monitoramento econômico-financeiro, técnico-assistencial e de fiscalização da ANS. Da mesma forma, é ainda necessário ter nota no Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS) igual ou maior a 0,6.
Impactos nas operadoras de saúde
A acreditação baseada na RN 452 garante às operadoras de saúde uma vantagem competitiva em relação aos seus concorrentes e já que evidencia a qualidade máxima na gestão em saúde.
Da mesma forma, a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) ressalta que a acreditação envolve um conjunto de elementos que incluem:
- Alto grau de competência profissional;
- Eficiência na utilização dos recursos;
- Redução de riscos;
- Alto grau de satisfação dos pacientes;
- E efeito favorável na saúde.
Além disso, para as operadoras a busca pela excelência (materializada por meio dos programas de acreditação) tem se mostrado uma alternativa de sobrevivência e sucesso, resultando em:
- Maior rapidez na liberação de exames e procedimentos;
- Otimização do fluxo de trabalho com métodos, técnicas e tecnologias inovadores;
- Redução de custos com o redesenho de processos imposto por comitês avaliativos;
- Agilidade no ciclo de faturamento;
- Mais transparência na relação com prestadores e beneficiários;
- Melhoria no atendimento aos beneficiários;
- Diminuição de inconsistências que geram multas e queda no IDSS da instituição;
- Fortalecimento da marca e aumento do prestígio da operadora no mercado.
A tecnologia como diferencial
Para garantir a acreditação de planos de Saúde, a Agência Nacional de Saúde (ANS) ressalta a importância da gestão da tecnologia. Ou seja, nela se enquadram sistemas de informação integrados, cadastros dos beneficiários e de prestadores da rede padronizados, com dados completos e atualizados, e acessíveis por sistemas informatizados.
Como resultado tais dados devem permitir a interface com os beneficiários na consulta da rede prestadora e na divulgação de alterações em seu site. Posteriormente, cabe ainda às operadoras de saúde investirem em infraestrutura e utilizar ferramentas de TI e sistemas informatizados e integrados nos processos de gestão de Saúde. Portanto, neles se destacam programas de gerenciamento de doenças (casos complexos e doenças crônicas) e promoção da saúde.
Além disso, é da sua competência ainda elaborar planos e projetos para desenvolvimento de tecnologia do setor. Tal medida visa a melhoria dos processos assistenciais e demais aplicações em toda a organização.
As políticas devem contemplar a segurança e a proteção da confidencialidade da informação clínica e dados pessoais de seus beneficiários e que possam causar riscos ou danos, inclusive morais.
Em suma, vale ressaltar que o capital tecnológico precisa garantir tanto o acesso do paciente às informações pertinentes ao serviço prestado. Seja quanto a otimização de processos, seja para agilizar respostas e garantir a qualidade do serviço.
Outra vantagem é que a lista de operadoras de saúde acreditadas pode ser consultada no site da ANS. Portanto, isso garante ao paciente o direito de escolha daquela que oferece a máxima qualidade no serviço, principalmente já seguindo a RN 452.
