A relação entre prestadores de serviço e operadoras de plano de saúde costuma enfrentar problemas frequentes relacionados à glosa médica. Seja por falhas na comunicação ou por ineficácia nos processos que conduzem a operação.
Como resultado, além de transtornos administrativos, há também um impacto financeiro significativo para a instituição de saúde. Isso porque a previsão de receita fica comprometida até que se possa recorrer da glosa, o que nem sempre é possível.
Segundo um boletim econômico da Federação dos Estabelecimentos de Serviços de Saúde do Estado de São Paulo – FEHOESP, divulgado em 2018, 97% das instituições sofrem com glosas praticadas pelos planos de saúde.
A pesquisa mostrou que no ano de 2017, o valor médio que deixou de ser pago para cada instituição em decorrência de glosa hospitalar foi de aproximadamente R$ 797 mil.
Quando isso ocorre, a iniciativa em reaver o valor deve partir do prestador de serviço. E aí cabe à operadora do convênio decidir se paga ou não.
Consequentemente, quando o prestador do serviços de saúde acaba por não receber o pagamento, ocorre déficit no faturamento.
O montante que deixa de ser arrecadado gera um prejuízo enorme à instituição. Portanto, é preciso entender de que forma ocorrem as falhas e criar estratégias de como evitar a glosa médica.
O que é glosa médica e glosa hospitalar?
A glosa médica, também chamada glosa hospitalar, se refere ao não pagamento dos serviços de saúde prestados por clínicas, hospitais ou laboratórios que são faturados através de convênios e planos de saúde.
Existem diversos motivos para a ocorrência da glosa médica. Um estudo publicado em 2018 na Revista Brasileira de Enfermagem identificou cerca de 36 mil itens glosados, referentes a uma única operadora atuante em oito hospitais.
Desses, 70% estavam relacionados ao tempo de internação, representando glosas técnicas. Outro período da pesquisa mostrou que as glosas administrativas eram mais de 54% das ocorrências.
Tipos de glosas
As glosas podem ser classificadas como temporárias ou definitivas. No caso da glosa temporária, a instituição pode utilizar recursos que a reverta e possibilite reaver o valor faturado. Já uma glosa hospitalar definitiva não apresenta a possibilidade de recuperação do faturamento (total ou parcial), ocasionando a perda financeira permanente.
Além disso, existem três tipos de glosa médica: técnica, administrativa e linear. Vejamos um pouco sobre cada uma:
Glosa técnica
Quando falamos de glosa técnica, nos referimos àquelas que são vinculadas ao serviço que foi prestado ao paciente. Em geral, essa glosa necessita da revisão de um auditor técnico, por tratar de questões mais subjetivas. Frequentemente esse tipo de glosa médica ocorre durante as internações hospitalares.
Alguns exemplos do que pode causar uma glosa técnica:
- procedimentos realizados sem a prescrição médica;
- ausência de informações ou de procedimentos no prontuário;
- erros na dispensação de medicamentos e ausência de checagem com registro do profissional responsável pela administração.
Glosa administrativa
Quando a glosa é administrativa, sua causa tem origem em falhas operacionais. Esse é o tipo de glosa médica mais comum, e com maior resolubilidade.
As principais causas de glosa administrativa são:
- problemas na comunicação entre a instituição de saúde e a operadora do convênio;
- preenchimento e registro inadequado das guias de autorização ou ausência desses documentos;
- erros de digitação das informações, especialmente numerais;
- valores de serviço tabelas em desacordo com o plano de saúde.
Glosa linear
A glosa linear é bastante frequente e está relacionada ao plano de saúde, mas interfere diretamente na instituição prestadora do serviço. Desse modo, para evitar esse tipo de glosa, é importante ter atenção e realizar auditoria para averiguar o seguinte:
- análise de estatísticas;
- indicadores operacionais;
- sistemas de faturamento;
- processos de pagamento.
Qual o impacto financeiro das glosas para a instituição?
Boa parte da receita gerada pelas instituições de saúde privadas ocorre através dos atendimentos via plano de saúde. Desse modo, a glosa hospitalar é um dos fatores que mais leva à perda de faturamento.
Nesse sentido, o impacto causado pelas glosas tendem a prejudicar a instituição em diversos aspectos. E o financeiro é o principal deles.
Pois além de não receber o valor pelo serviço prestado, a instituição de saúde ainda precisa arcar com os custos dos procedimentos. Para isso, ela irá buscar recursos de outras fontes, o que pode vir a comprometer os serviços.
Por exemplo, ao precisar reduzir custos, um corte de gastos pode levar à falta de materiais e insumos, à redução de mão de obra e, como consequência, à perda da qualidade no atendimento.
Como evitar a glosa médica?
Uma gestão hospitalar eficiente deve sempre estar voltada para prevenção. Para isso, é importante investir em tecnologias e estratégias que contribuam para a máxima otimização dos recursos.
Todavia, para prevenir a ocorrência da glosa médica é preciso colocar em prática algumas ações. Veja a seguir algumas formas de como evitar as glosas:
Treinar as equipes
A falta de atenção com alguns detalhes administrativos e técnicos é o maior motivo de ocorrência de glosa hospitalar. Dessa forma, é imprescindível investir no treinamento das equipes, mantendo os funcionários atualizados sobre:
- a legislação vigente;
- as práticas no preenchimento de documentação;
- conhecimento da tabela de valores.
Além disso, é importante criar uma cultura de compreensão sobre sua função. Isso evita que os profissionais apenas executem as tarefas de maneira automática, diminuindo a chance de erros.
O envolvimento da equipe nos processos, a partir da compreensão do seu papel na instituição e da repetição correta das atividades leva à excelência na prestação dos serviços. Como resultado, haverá menor ocorrência de glosas técnicas e administrativas.
Utilizar prontuários eletrônicos
O prontuário eletrônico é uma ferramenta essencial de como evitar a glosa hospitalar. Ao passo que uma grande parte das glosas ocorre por erros no preenchimento de prontuários, especialmente relacionados à prescrição de medicamentos.
Logo, substituir o prontuário manual por um sistema automatizado diminuirá a quantidade de erros que geram glosas. Além de melhorar o desempenho dos profissionais e otimizar o tempo despendido.
Realizar auditorias internas periodicamente
Existe uma série de formalidade exigidas pelos planos de saúde. Manter a instituição atualizada e as equipes preparadas para executar tarefas burocráticas é fundamental para a qualidade da assistência médica, mas também para evitar a glosa hospitalar.
Dessa forma, a realização de auditorias internas é importante para a identificação de erros e para traçar estratégias de prevenção.
Implementar um sistema ERP
Ao implementar um Sistema Integrado de Gestão (ERP), a instituição de saúde entende como evitar a glosa médica a partir de uma comunicação mais eficiente entre os setores.
A partir dessa tecnologia é possível evitar erros de cadastro, que são um dos motivos da ocorrência de glosas. Sem contar que através do ERP os valores dos procedimentos são gerados automaticamente.
Além disso, o envio de relatórios às operadoras previne as glosas técnicas e permite a organização de documentos eletrônicos que serão fundamentais caso haja necessidade de recorrer ao reembolso de eventuais serviços prestados e não pagos.
Após entender como a glosa médica afeta o setor financeiro da instituição, aproveite e leia também sobre Interoperabilidade e o intercâmbio seguro de dados do paciente.
